Anal çatlak (fissür) nedir?

Halk arasındaki ismi makatta çatlak veya yırtıktır. Anal kanal içerisinde oluşan ve dıştaki cilt tabakasına uzanan yırtılmalardır. Çoğunlukla kabızlığa bağlı zorlu ıkınmalar sırasında veya uzun süren ishal ataklarındaki tahrişlere bağlı olarak meydana gelmektedir. Bazen de kronik bağırsak hastalıkları ile birlikte olabilmektedir.  Anal çatlağın yerleşimi cilt ile mukoza birleşiminden başlar içeriye doğru ilerler. Anal çatlak oluştuktan sonra dışkılama iki nedenden dolayı daha da zorlaşır. Çatlak oluşumundan sonra hastalar makatlarını istemsiz olarak sıkarak dışkılama sırasında çatlağın daha da genişlemesine neden olurlar. Dışkılama esnasında çok şiddetli ağrıları olur. Bu ağrı korkusuyla büyük tuvalete gitmek istemezler ve büyük tuvaletlerini olabildiğince geciktirirler. Bu gecikme sonrasında dışkı iyice sertleşir ve büyük tuvaleti yapmak daha da zorlaşır ve çatlağın iyileşmesi gecikir. Yani bir kısır döngüye girer.  Anal çatlak, her yaşta görülebilmekle birlikte sıklıkla genç ve orta yaş erişkinlerde rastlanır. Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülür.

Anal çatlaklar akut ve kronik olmak üzere iki şekilde tanımlanır. Akut ve kronik çatlaklar arasında şikâyet açısından fark yoktur. Bir aya yakın bir süre içerisinde iyileşme gözlenmeyen çatlaklar kronik kabul edilir. Anal çatlakların anal kanaldaki yerleşim yeri genellikle arka tarafa doğrudur hasta secde pozisyonunda durmakta iken saat 12 hizasında görülür. Daha az sıklıkta da saat 6 hizasında görülür.  Anal çatlaklar nadiren yan duvarlarda yerleşim gösterir.

Tüm çatlaklar aslında ilk başlangıçta akut çatlak olarak başlar ve bir kısmı iyileşirken bir kesimi iyileşmez ve kronik çatlaklar halini alır.  Akut çatlakların iyileşmeyip kronikleşmesinin nedeni, bu bölgede akut çatlağa bağlı oluşan çatlak nedeni ile anal kanaldaki sfinkter dediğimiz kasların istemsiz olarak kasılmasına ve bunun sonucunda da bu bölgeye kan akımında azalmaya neden olurlar. Bu işlemde ağrıya neden olur. Anal kanalda oluşan ağrı anal spazmın (anüsteki kasılmanın) şiddeti artar ve spazm sonucu oluşan anal kanalın arka kısmına yani çatlağın olduğu alandaki kan akımını azaltır ve buda burada oluşmuş olan yaranın iyileşmesinin gecikmesine neden olur. İyileşmeyen yara da ağrı yapmaya devam eder ve döngü başa döner. Bu döngü tekrarlandıkça çatlağın kronikleşmesi kaçınılmazdır.

Kronik anal çatlaklarda genellikle çatlak üçlüsü denilen üç bulgu bulunur bunlar;

·        anal kanal dışında deri kıvrıntısı,

·        anal kanal içinde büyümüş papilla

·        derin çatlak tabanı.

Bu çatlaklar bazen kas tabakası görünecek kadar derinleşebilir. Tedavinin gecikmesi durumunda çatlak tabanında apse ve fistülize kronik anal çatlak gibi komplikasyonlar gelişir. Bu komplikarsyonlar anal stenoza neden olarak anal kanalda daralmalara  kadar ilerleyip, hastanın dışkılama olayını işkence haline getirebilir.

Anal çatlağın neden olduğu bilinmemekle birlikte, makat mukozasını zorlayıcı etkenler üzerinde durulmaktadır. Bunlar: Düzensiz dışkılama alışkanlığı (şiddetli ıkınma vb.) Kronik kabızlık Kronik ishal Gebelik Travma Anatomik yatkınlık Anal cerrahi İnflamatuar barsak hastalığı

Anal çatlak belirtileri nelerdir?

Ana şikâyet, makatta dışkılama ile çok şiddetlenen sonrasında da spazm şeklinde devam edebilen ağrı

Bu ağrıya eşlik edebilen dışkı ile birlikte gelen birkaç damla parlak kırmızı kandır.

Hastanın var olan bir kabızlığı veya ishali de olabilir.

Anal çatlakta fizik muayene: Çok hassas yapılmalıdır çünkü çok ağrıya neden olabilir. Bu nedenle iyi bir ışık altında çok fazla anal kanala dokunmadan çatlak ve cilt katlantısı görülerek tanı konur. Ayrıca parmak ucu ile yanlara hafif dokunulduğunda sfinkter kaslarının spazmda olduğu görülebilir.

Ayırıcı tanı:

Birden fazla anal çatlak varlığında veya olması gereken yerin dışında çatlak varlığında, ayırıcı tanıda, altta yatan bağırsağın inflamatuar hastalıkları, tüberküloz, sifiliz, AİDS, anal abse ve anal kanser varlığı değerlendirilmelidir. Anal çatlak oluşumuna  neden olabilecek direk mekanik travmaları da göz ardı etmemek gerekir, hastalığın nüks etmemesi açısından anal çatlağın kökeninde yatan etkenleri tespit etmek ve ortadan kaldırmak önemlidir.

Akut anal çatlak hastalarının %70 kadarı secdece destek tedavisi ile iyileşmektedir.

Anal çatlak tedavisi

Anal çatlakta destek tedavileri nelerdir

1)      Beslenme alışkanlıklarında değişiklik; Daha çok posalı (lifli) yiyecekler tüketmesi bu esnada gün içerisinde bol su tüketmesi istenir. Baharatlı yiyeceklerden ve hayvansal gıdalardan uzak durması istenir.

2)      Dışkılama alışkanlıklarında düzenleme yapılmalı: Büyük tuvaleti gelince bekletmemeli günlük mümkünse sabah tuvaletini yapmalı. İshal ve kabız olmamak için gayret göstermeli. Büyük abdest esnasında çok fazla ıkınmadan yapılmalı. Çok uzun süreler tuvalette geçirilmemeli.

3)      Beslenme ve temizlenme esnasında hijyen kurallarına maksimum uymalı.

4)      Sıcak su oturma banyosu; Gün içerisinde 3 veya 4 kez 15-20 dakika kadar sıcak suya oturma. Bu sıcak suya oturma sayısını ve zamanını ilk zamanlarda daha sık yapılabilir. Daha çok yapılmasının zararı olmaz faydası olur.

5)      Rahat kıyafetler giyilmeli.

6)      Basit ağrı kesici kremler günde 3-4 kez kullanılabilir.

Anal çatlak tedavisinde bu genel destek tedavinin yanında özellikli tedavileri de mevcuttur. Anal çatlağın özellikli tedavisini 3 ana başlık altında toplayabiliriz. Bunlar ilaç tedavisi, botox tedavisi ve ameliyattır. Bu özellikli tedavileri kronik anal çatlak hastalarında kullanılmaktadır.

a)      İlaç tedavisi:

Son yıllarda geliştirilmiş olan bazı lokal ilaçlarla da akut anal çatlak tedavisi yapılabilmektedir. 

GTN pomat: %0,4 isosorbit dinitrat içeren pomat günde 3 kez anüs etrafına ve çatlak tabanına doğru sürülür. Ağrıyı azaltmakta oldukça başarılıdır, anal spazmın da azalmasını sağlar ancak iyileştirici etkisi yoktur. Baş ağrısı, hipotansiyon, makatta yanma gibi yan etkiler hastayı tedaviden soğutabilir, hastanın uyumunu güçleştirir.

Diltiazem Pomat: %2'lik diltiazem pomat 2-8 hafta süre ile günde 3 kez makat çevresine sürülerek uygulanır. GTN Pomat gibi ağrıyı azaltıcı etki gösterir. İyileştirici etkisi oldukça sınırlıdır, iyileştirici olduğunda bile yüksek oranda nüks riski vardır.

b)      Botox Enjeksiyonu: 

Bu bölgedeki bulunan istemimiz dışında çalışan bir kas var bu kasa yapılan a yapılan bir enjeksiyonla bu kaslar felç olur ve böylelikle spazm çözülmüş olur. Anal çatlak ameliyatından sonra en etkili yöntemdir. Kronik anal çatlakta dahi oldukça etilidir. Lokal anesteziyi dahi tolere edemeyecek kadar genel durumu kötü olan hastalarda altın standart sayılabilir. Bu yöntemin uygulaması oldukça kolay ve hasta uyumu çok yüksektir. Bu tedaviye rağmen 15-20 günden uzun süreçte iyileşmeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanabilir.

c)      Anal çatlakta cerrahi tedavi yöntemleri:

Anal çatlağın cerrahi tedavisi anal kanaldaki istemsiz kasılan kasın bir kesiminin kesilmesi şeklindedir. Bu sayede zayıflayan kas kasılamaz ve spazm çözülmüş olur. Spazm olmadığı için bu bölgenin kanlanması artacağı için iyileşmede hızlanmış olur.  Bu ameliyat ile anal çatlaklar %95'e varan oranlarda başarılı bir şekilde tedavi edilmiş olurlar.

Anal çatlak ameliyatı sonrası çatlak nadirde olsa tekrarlayabilir;  Bu tekrarlamasındaki en önemli etken eğer tekrarlama 6 ayda önce ise ya yetersiz bir ameliyat yapılmıştır veya hastanın çatlağa neden olan başka hastalıkları var olabilir, eğer 6 aydan sonra çatlağı tekrar etmiş ise anal çatlağa neden olan bir etkeni devam ediyor olabilir.

Anal çatlak ameliyatının istenmeyen sonuçları nelerdir? En önemli istenmeyen yan etkisi inkontinans denilen hastanın büyük abdesti ve gazını kaçırmasıdır. Bu çok nadir bir durum olsa da çok ciddi bir durumdur ve tedavisi çok zordur. Bu nedenle bu ameliyatın bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından yapılması gerekmektedir.