Divertikülit

Divertiküler Hastalık:

Divertiküler hastalık nedir?

Divertikül nedir?

Kaç çeşit divertikül var?

Divertikül neden oluşur?

Divertikülozis nedir?

Divertikülit nedir?

Divertikülit Neden Olur?

Divertikülit Belirtileri Nelerdir?

Divertikül Kansere Dönüşür mü?

Divertikül Hastaları Ne Yememeli?

Divertikülit Tanısı Nasıl Konur?

Divertikülit Nasıl Tedavi Edilir?

Ameliyatla Divertikül ve Divertikülit Tedavisi Nasıldır?

Divertükül nedir?

Herhangi bir nedenle veya kendiliğinden sindirim sistemi gibi organlarda bağırsak duvarında dışarı doğru çıkıntı yaparak kese ve kesecikler oluşmasıdır. Doğuştan olabileceği gibi sonradan da olabilir.

Divertikül yemek borusunda, midede, oniki parmak bağırsağında ince bağırsakta, kalın bağırsakta ve rektumda, yani sindirim sistemimizin her yerinde görülebilir. Oluş şekline  göre iki çeşit divertikül vardır

Gerçek Divertikül: Doğuştan var olan divertikül  Organın duvarının tüm katlarını içerir; mukoza, submukoza, muskularis propria ve adventisya. Örneğin Meckel divertikülü

Yalancı Divertikül (Psödodivertikül): Sonradan oluşan, doğuşta olmayan yaş ilerledikçe görülme ihtimali artan  divertiküllerdir. Bağırsak duvarının tüm katmanlarını içermez. Sadece mukoza ve submukozayı içerir, muskularis propria ve adventisya tabakalarını içermez.. Pulsiyon Divertikülü olarakta bilinir.  İçi boş organın içindeki anormal basınç artışına bağlı gelişen divertiküllerdir. Böylece mukoza ve submukoza, zayıf olan bölgelerden, kas tabakasının içinden geçerek fıtıklaşır. yalancı divertiküllerdir, kese şeklindedirler Örneğin, kolon divertikülleri ve Zenker divertikülü.

Divertikül bir komplikasyon oluşmadan kendiliğinden bir belirti yapmaz genelde. Divertiküller ya tesadüfen başka bir nedenle yapılan tetkiklerde görülür yada divertikülde meydana gelen komplikasyonlar (Divertikülit, perforasyon, kanama, tıkanma, fistül gibi)  sonrasında yapılan araştırmalar ile anlaşılır.

Divertikül sindirim sistemimizin her noktasında görülebilmesine rağmen en çok kalın bağırsağın sol tarafında yani inen bağırsakta dediğimiz kesimde, özellikle sigmoid kolon kesiminde görülmektedir. Bizde bu bölümde sigmoid kolonda görülen divertiküler hastalıkları enine boyuna detaylı bir şekilde anlatacağız. Diğer organların divertiküler hastalıklarını kendi bölümleri içinde inceleyeceğiz.

Sigmoid kolon divertikülleri

Kolon yani kalın bağırsak duvarından dışa doğru baloncuk oluşmasına divertikül denir. Siğmoid kolon divertiküeri bağırsağın kaslarının en zayıf olduğu yerlerde yani bağırsak duvarına damarların girdiği alanlarda meydana gelmektedir. Divertikül sayısının artmasına ve iltihaplanması durumuna divertiküler hastalık denmektedir. Bu bölümdeki divertiküller doğuştan vücudumuzda olmayan daha çok sonradan gelişen ve yaş ilerledikçe görülme ihtimali artan bir hastalıktır.  Tüm dünyada sanayileşmenin artması ile beslenme şeklindeki değişim sonrasında batı tipi beslenmenin olduğu toplumlarda çok ciddi bir artış gösterdi. Ülkemiz de de özellikle batı kesiminde divertiküler hastalıkta çok ciddi bir artış mevcuttur.

Divertükül nedenleri nelerdir?

Kesin neden tam olarak bilinmese de İleri yaş, genetik yatkınlık, liften fakir diyet, ilaçlar, kolon motilitesinde bozulmalar, enterik nörolojik sistemdeki bozulmalar, bağırsak mikrobiatasındaki dengesizlik suçlanmaktadır.

Yaşla beraber görülme sıklığı %60-70 oranına çıkar, özellikle 50 yaş üstünde görülme sıklığı hızlanır. 70 yaşından sonra divertikül görülme oranı %50’lere kadar çıkar.

Divertikülit nedir?

Divertikülit, bağırsaklarda meydana gelen divertikül dediğimiz kesenin bir nedenle iltihaplanmasıdır. Bu iltihaplanma  farklı nedenlerle olabilmekle birlikte genelde kese ağzının tıkanması sonucunda oluşmaktadır. Kese ağzı tıkanınca bu kese içindeki bağırsak duvarının iç katmanını ürettiği salgı burada birikir ve ayrıca bu esnada bu kese içinde bakterilerden bazıları çoğalabilmektedir.  Her iki nedenle bu kese içinde basınç artmaktadır. İçinde basınç artan kese zayıf olan noktalarından bazen küçük bazen büyük delikler oluşmasına neden olabilir.

Divertikülit belirtileri nelerdir?

Divertikülit çok farklı şiddetlerde ve derecelerde olabilir ve buna göre belirtileri de çok farklı olabilir.

•          Tekrarlayan ve uzun süren karın ağrısı. Bu ağrı genelde sol alt tarafta ve suprapubik kısımda olur.

•          Bağırsak alışkanlığında değişiklikler. Dışkılama sayısında ve şeklinde değişim kabızlık veya ishal gibi değişikliklerin olması.

•          Gaitadan taze kan gelmesi. (Büyük tuvaletten kırmızı renkli kan gelmesi)

•          Sık idrara çıkma, idrarda yanma, ani idrara sıkışma ve geçmeyen idrar yolu enfeksiyonları görülür.

•          Peritonit, apse durumunda şiddetli bulantı, kusma şikâyeti ile hasta acile başvurabilmektedir.

Divertikülit teşhisi nasıl yapılır?

Divertiküller çoğunluğu hiçbir bulgu ve semptom vermezler, genelde tesadüfen yapılan tetkikler ile konulmaktadır. Divertikül en çok divertikülit ile kendini göstermektedir.

Teşhis koyarken hastanın hikayesi, fizik muayenesi çok önemlidir. Bu hikaye ve fizik muayeneden elde ettiğimiz bilgiler doğrultusunda hastadan şüphelendiğimiz hastalıkları anlamak için tetkikler isteriz.

Divertikülit hastasında istediğimiz tetkikler

Tam kan sayımı, CRP, Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri

İdrar tahlili

Ayakta direkt karın grafisi

Karın ultrasonu

Karın tomografisi.

Ultrason ile de %90’lara varan oranda doğru teşhis konulabilse de tanıda en etkili tetkik  bilgisayarlı tomografidir. Tomografi hastalığın şiddetini, yaygınlığını ve oluşturduğu komplikasyonları en iyi tarif eden cihazdır. Tomografinin yapılamadığı durumlarda ultrasonografi veya magnetik rezonans ile tanı konulur.

Kolonoskopi acil şartlarda genelde önerilmez, hastalığın acil tedavisi tamamlandıktan 6-8 hafta sonra ayırıcı tanı ve ameliyat öncesi çıkarılacak kısmın işaretlenmesinde kullanılır.

Radyo opak ilaç ile kolon grafisi eskiden çok yapılan bir tetkik olmakla birlikte günümüzde çok nadiren kullanılmaktadır.

Divertiküliti Önlemenin Yolları Nelerdir?

Divertikül oluşumunu  ve doğal olarak ta divertikülit  oluşumunu engellemek için yapılması gerekenler

1-Lif açısından zengin olan besinleri tüketmek.

Lif açısından zengin olan besinler ile beslenildiği zaman yeterince de su içilmesi durumunda bağırsak içinde sindirilmemiş olan besinler daha fazla hacimli ve yumuşak kıvamlı olmaktadır. Bu gaytanın bağırsak içerisinde bağırsak hareketleri ile ilerlemesi ve dışarı atılması çok daha kolay olmakta ve bağırsak içinde basınç artışı daha az olmaktadır. Bağırsak içinde basınç artışı olmadan yumuşak kıvamlı gaytanın hareket etmesi ve dışarı atıla bilmesi bağırsak sağlığını destekler ve dışkının düzenli olarak hareket etmesine yardımcı olur. Tam tahıl ürünleri, sebzeler, meyveler ve kurubaklagiller lif açısından zengin besin kaynaklarıdır.

2-Yeterli Sıvı Alımı:

Bol miktarda su içmek, dışkının yumuşak olmasına ve bağırsak hareketlerini kolaylaştırmaya yardımcı olur. Günde en az 8-10 bardak su içmeye özen gösterin.

3-Düzenli Egzersiz:

Fiziksel aktivite, bağırsak hareketliliğini pasif olarak artırabilir. Düzenli ve ağır olmayan eğzersizler bağırsak hareketi ve sağlığı için çok önemli.

Sağlıklı Diyet Alışkanlıkları:

Vitamin, minaral, protein ve lif açısından dengeli  ve uzun süreli bir besin alınması çok önemli. Yağlı ve işlenmiş gıdalardan kaçının.

4-Kabızlığı Önleme:

Kabızlık, divertikülit riskini artırabilir. Lifli besinler tüketerek, yeterli su içerek düzenli bağırsak hareketlerini destekleyin. Haftalık belirli bir ağır olmayan egzersiz yapın.

5-Sigara içmek ve aşırı alkol kullanımı, bağırsak sağlığını olumsuz etkileyebilir. Bu alışkanlıklardan kaçınmak önemlidir.

Her insanın bünyesi ve genetiği farklıdır, bu nedenle divertikülit riski altında olanlar veya belirtileri olanlar özellikle bir bu konuda deneyimi bir doktor ile görüşmelidir. Uygun önleyici önlemleri almak, divertikülitin gelişme riskini azaltabilir.

Divertikül nelere neden olabilir?

1-Divertikül bir belirti vermeden sessizce durabilir.

2-Divertikülit: Çok farklı derecelerde divertikülit olabilir. Kalın bağırsağın bir alanını tutan ve bir divertikülde çok az bir inflamasyon ile seyredeen ve destek tedavisi ile geçebilen Divertikülit olabileceği gibiher türlü diğer komplikasyonlara neden olabilecek şiddetli divertikülitler olabilir.

3-Parakolik abse: Kolon çevresine sınırlı abse, bu durum genelde Divertikülit sonrası meydana gelir.

4-Pelvik abse: Pelvis içini dolduran ve pelvis ile sınırlı apse formasyonu. Bu durumda yine Divertikülit sonrası gelişmektedir.

5-Yaygın peritonit: Tüm karın içinde gaytanın yayıldığı peritonit halidir.

6-Fistüller: Siğmoid kolondan idrar kesesine, vajene, ince bağırsağa, kalın bağırsağın başka bir seğmentine olan fistüllere neden olabilir. En çok görülen sigmoid kolondan idrar kesesine fistül oluşumudur.

7-Sık sık enfeksiyon ve sepsisler: Özellikle divertikülitle sonrası idrar torbasına fistül gelişmesinden sonra çok sık idrar yolu enfeksiyonu gelişebilmekte ve bazende bu tüm vücuda yayılıp sepsise neden olabilmektedir.

8-Rektal kanama: Divertikül yanındaki damarlarda açılma sonrası rektumdan açık kırmızı renkli kanamaya neden olabilir

9-Bağırsak yapışıklıkları, tıkanıklıkları ve ileuslar: her divertikülüüt atağı sonrası bu alanda oluşan inflamasyon sonrasında bu alanda yapışıklıklar oluşmakta ve buna bağlı ilerleyen yaşamda bağırsak tıkanıklığına neden olabilmektedir.

10- Bağırsak tıkanıklığı: Geçirilen Divertikülit atakları sonrasında iyileşme esnasında sigmoid kolon duvarında oluşan kalınlaşmalar bazen çok ilerler ve sigmoid kolon  lümeni çok daralır ve bazen buradan gayta geçemez hale gelir.

Divertikül Kansere Dönüşür mü? Divertikül kalın bağırsak poliplerinde olduğu ginbi kanser oluşturma riski yoktur. 

Divertikülit tedavisi nasıl yapılır?

Destek tedavisi//ilaçla medikal tedavi//cerrahi tedavi.

Hangi divertikülit hastasına hangi tedaviyi yapmamız gerekir?

1-Herhangi bir şikayete neden olmadan tesadüfen yakalanan divertiküllere bir tedavi yapmaya gerek yoktur. Liften zengin diyet, bol su tüketme ve egzersiz önerilir. Hasta divertikül konusunda bilgilendirilir. İlerde gelişebilecek komplikasyonlar konusunda da aydınlatılır.

2-Divertikülit gelişti ise bunun tedavi edilmesi gerekir. Hastalığın şiddetine göre komplike ve komplike olmayan diye hastalık ikiye ayrılır.

Hastalık çok hafif formda ise hastaya sadece diyet ve destek tedavisi  verilerek hastaneye yatırmadan tedavi edilebilir. Enfeksiyon derecesi fazla ise ağızdan veya damardan antibiyotik vererek ve gerekli ise hastanede yatırarak tedavi ve takip planı yapılabilir. Hastanın ağızdan beslenmesi tamamen kesilebilir veya sıvı ağırlıklı bir beslenme seçilebilir.

Bu tedaviler ile hastalık kontrol altına alındı ise tedavi ve takibe devam edilir ve 8 hafta sonra kolonoskopi planlanabilir.

3-Yukarıdaki tedaviler ile hastanın hastalığı tedavi edilemez ise hastanın durumu dahada kötüye gider pozisyonda ise. Hastaya yeni tetkikler yapılması lazım ve hastalığının durumunu tekrar değerlendirmek lazım. Bu değerlendirmeler sonucunda divertikülüte bağlı komplikasyonlar gelişti ise (apse oluşumu, perforasyon, tıkanıklık gelişmiş ve fistül oluşumu) bu durumda bir müdahale  gerekir.

Bu tarz durumlarda uygun vakalarda girişimsel radyoloji ile apse drenajı hayat kurtarıcı olabilir. Ama buda uygun değil veya başarılamadı ise acil cerrahi müdahale gerekebilir.

4-Acil müdahale esnasında yapılacak ameliyatlar; buradaki apsenin veya gaytanın temizlenmesi, karın içerisinin temizlenmesi, delinen bağırsağın dikilmesi ve kolostomi açılması şeklinde olabilir. Bu işlemlerin hepsi laparoskopik yapılabilir.

5-Divertiküller sonrasında başka bire organa mesala idrar torbasına fistül oluştu ise de ameliyat yapılması gerekir.

6-Hasta eğer çok sık atak geçirmekte ise, semptompların şiddeti ve sıklığı yaşam kalitesini bozar hale gelirse, yapılacak cerrahinin etkin olduğuna kanat getirilirse veya artık divertiküitler sonrasında sigmoid kolon lümeni çok daradı ve pasaj daraldı ise bu durumda da  Elektif şartlarda yani hastanın şikayetleri yokken ameliyata alınarak hastalıklı bölge çıkarılabilir. 

Elektif şartlarda yani hastanın şikayet yokken ameliyat planlanacak ise şu sorulara cevap vermek lazım

• Hastamız şu ana kadar kaç divertülit atağı geçirmiş. Ataklar komplike mi geçirmiş?
• Hastada bir komplikasyon gelişmiş mi?
• Hastamız bu divertikülit atağını tekrar geçirme riski ne?
• Hasyaya bir daha divertülit geçirdiğinde açil ameliyat şansı ne? Bu ameliyat esnasında hastanın alacaği riskler ve organ kayıp riskleri ve kolostomi açılma riski ne?
• Sonuç olarak güncel klavuzlar eşliğinde  hastaya yapacağımız ameliyatta kazancımız ne kaybımız ne çok iyi değerlendirmek lazım.

Laparoskopik ve/veya Robotik cerrahi bu hastalarda ne avantaj sağlar?

Kapalı ameliyat tekniği denilen karnı açmadan karna açılan deliklerden ameliyat yaptığımız  laparoskopik ve robotik cerrahide daha az ağrı, daha hızlı işe dönüş ve daha az az yara yeri sorunlarıyla karşılaşırız. Bu hasta grubunda özellikle enfekte olma potansiyelinden dolayı laparospik cerrahi, açık cerrahiye kıyasla morbiditeyi 4 kat azaltabilmektedir.

Kolostomi açmak gerekebilir mi?

Özellikle acil şartlarda yapılmak zorunda kalınan çokkomplike olan ve hastanın genel durumu sıkıntılı olan hastalarda geçici olarak kalın bağırsağın veya ince bağırsağın dışarı alınması gerekebilir. Hastanın sıkıntıları düzeldikten sonra açılan bu kolostomisi geri kapatılır. 

Hastalığın şiddeti, enfeksiyonun yaygınlığı kolostomi ya da ileostomi açılma kararında belirleyici olmaktadır. Bu yüzden atak esnasında değilde elektif şartlar dediğimiz enfeksiyon olmayan dönemde ameliyatın yapılması durumunda genelde kolostomiye gerek kalmaz. Bağırsak aşağıya bağlanır.

Kolostomi açılmasında cerrahın deneyimi de çok önemlidir.

Divertiküler hastalığın bir çok farklı formu için yapmış olduğumuz ameliyatları youtube kanalımızdan izleyebilirsiniz.